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 Form di richiesta Servizio di Trasporto

Tramite questo modulo è possibile richiedere il trasporto programmato di infermi e malati dalle strutture ospedaliere al domicilio in seguito a dimissione, dal domicilio alle strutture ospedaliere e ambulatoriali per visite e terapie, nonché tutti quegli spostamenti che richiedono un mezzo speciale per il trasporto di persone affette da handicap o malattie invalidanti.

Ricordiamo la procedura di prenotazione s'intende perfezionata solo con la conferma del servizio da parte dell'Ufficio Autoparco.

Compilare il Form in ogni sua parte (TUTTI i campi tranne le note sono campi obbligatori)

.:: Dati della persona da trasportare ::.

Nome
Cognome
Indirizzo e numero civico
Città o località
Recapiti per ricevere conferma del servizio richiesto Telefono 

E-mail    

Età
Eventuali note relative alla persona da trasportare (patologie, handicap,...).

.:: Servizio richiesto ::.

Tipo di servizio
Mezzo richiesto
Località di partenza:  
Città
Indirizzo e numero civico
Località di arrivo:  
Città
Indirizzo e numero civico
Giorno / /
Orario di partenza :
Orario di arrivo :
Eventuali note relative al servizio richiesto.

Dichiarazione ai Sensi del D.lgs 196/2003 (Testo D.lgs)

Autorizzo il trattamento dei miei dati


 

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